Jakarta (Antara) – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) telah mengeluarkan surat edaran OJK (SEOJK) nomor 7/SEOJK.05/2025 yang mulai berlaku pada 1 Januari 2026. Ketentuan ini merupakan bagian dari upaya untuk memperkuat tata kelola industri asuransi di Indonesia, terutama dalam layanan asuransi kesehatan komersial.
Dalam peraturan ini, OJK mensyaratkan penerapan mekanisme pembayaran bersama atau distribusi risiko klaim antara perusahaan asuransi dan pemegang polis. Artinya, pelanggan akan menanggung sebagian biaya klaim, sehingga mendorong pengambilan keputusan layanan kesehatan yang lebih bijak dan berkelanjutan.
Jadi, apa poin penting dalam aturan baru ini dan apa tujuan utamanya? Lihat ulasan lengkap berikut.
Baca juga: OJK Menyesuaikan 'Pembayaran Bersama' dan Skema COB di Asuransi Kesehatan SEOJK
Poin Utama SEOJK 7/2025
1. Skema Pembayaran Wajib
Peserta asuransi harus menanggung minimal 10 persen dari setiap klaim, dengan batas maksimum:
– RP. 300.000 klaim rawat jalan
– RP. 3.000.000 klaim rawat inap
Skema ini berlaku untuk produk berbasis ganti rugi dan perawatan yang dikelola, termasuk dalam mengoordinasikan manfaat dengan BPJ atau penyedia lain.
2. Pembentukan Dewan Penasihat Medis (DPM)
OJK mengharuskan setiap perusahaan asuransi konvensional dan Syariah untuk membentuk Dewan Penasihat Medis yang terdiri dari dokter spesialis. DPM ditugaskan untuk memberikan saran yang terkait dengan studi tentang pemanfaatan layanan dan efektivitas pemeliharaan.
3. Pemeriksaan Penjaminan dan Kesehatan untuk Calon Pelanggan
Perusahaan diharuskan untuk mempertimbangkan pemeriksaan medis kepada calon pemegang polis, menyesuaikan dengan usia dan hasil kuesioner kesehatan. Ini dimaksudkan untuk meningkatkan akurasi risiko dan perlindungan konsumen.
4. Efisiensi, Digitalisasi dan Penguatan Tata Kelola
OJK menekankan pentingnya prinsip hati -hati dan manajemen risiko dalam desain produk. Digitalisasi data kesehatan juga didorong untuk meningkatkan efektivitas layanan medis dan pengendalian biaya.
Baca juga: OJK memberi waktu untuk menyesuaikan produk asuransi kesehatan hingga akhir 2026
Tujuan Peraturan SEOJK 7/2025
– Menanggapi inflasi medis yang tinggi dengan meningkatkan efisiensi pembiayaan dan menghindari klaim yang berlebihan.
– Mengurangi premi menjadi lebih terjangkau, dengan pembayaran bersama sebagai mekanisme mitigasi untuk kenaikan biaya.
Untuk informasi, ketentuan ini adalah mandat POJK No. 36 tahun 2024 yang selanjutnya mengatur implementasi lini bisnis asuransi kesehatan. OJK mencatat bahwa ada lonjakan inflasi medis yang jauh melebihi inflasi umum, sehingga memicu persentase klaim yang tinggi pada periode 2023 hingga 2024.
Kondisi ini adalah latar belakang penerbitan aturan baru untuk mengurangi risiko keuangan yang dihadapi oleh perusahaan asuransi. Pemegang polis asuransi kesehatan swasta seperti Prudential, Allianz, dan AIA diharapkan merasakan dampak langsung dari implementasi mekanisme pembayaran bersama mulai awal 2026.
Tujuan utama dari kebijakan ini adalah untuk mengendalikan bahaya moral, mencegah praktik overtreatment, dan mempertahankan keberlanjutan industri asuransi kesehatan di tengah peningkatan biaya layanan.
Dengan demikian, SEOJK No. 7/2025 oleh OJK adalah langkah strategis untuk meningkatkan efisiensi asuransi kesehatan dan memperkuat perlindungan konsumen. Meskipun meningkatkan perubahan biaya langsung di muka, diharapkan secara keseluruhan membawa keberlanjutan dan kualitas sistem asuransi.
Baca juga: Pengamat: Skema Pembayaran Asuransi Kesehatan tidak akan membahayakan orang-orang
Reporter: M. Hilal Eka Saputra Harakap
Editor: Suryanto
Hak Cipta © antara 2025
